La réforme des « services autonomie à domicile » (SAD) initiée par l’article 44 de la loi n°2021-1754 du 23 décembre 2021, dont le décret d’application n° 2023-608 est paru en juillet 2023, vise à faciliter le parcours des usagers par une meilleure coordination de l’aide et du soin à domicile. La Cour des comptes vient de dresser un premier bilan de cette réforme et formule ses préconisations dans un rapport intitulé « La réforme des SAD, un pragmatisme nécessaire devant l’urgence démographique[1] » en date du 8 juillet 2026, à la suite de sa saisine par la Commission des affaires sociales du Sénat.
I/ La mise en évidence d’un écart d’appréciation entre la forme et le fond de la réforme
1. Une réforme approuvée sur le fond
Contrairement aux modalités de sa mise en œuvre, le fond de la réforme est largement approuvé par les acteurs du secteur. Elle vise à rapprocher les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) et les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) au sein d’une même structure, dans la logique du « guichet unique ». L’objectif est de simplifier le parcours des usagers grâce à un interlocuteur unique et à une meilleure coordination entre l’aide et le soin. Dès lors, deux catégories de SAD se dégagent : des SAD mixtes proposant de l’aide et du soin, et des SAD ne proposant que de l’aide, la majorité des bénéficiaires n’ayant pas besoin de soins. Ces catégories sont désormais codifiées à l’article L. 313-1-3[2] du code de l’action sociale et des familles (CASF).
Mais ce consensus sur le fond ne constitue en réalité qu’un trompe-l’œil, dès lors que la mise en œuvre de la réforme se heurte à plusieurs difficultés que la Cour qualifie d’inadaptées aux réalités du secteur et des territoires.
2. Mais des modalités jugées inadaptées au terrain
La première difficulté relevée par la Cour tient à l’obligation de constituer à terme une entité juridique unique intervenant sur un territoire identifié. Cependant, les statuts des opérateurs sont hétérogènes : publics, associatifs et privés à but lucratif. Ils sont soumis à des normes juridiques, comptables et à des logiques économiques différentes. En mars 2026, seules les fusions les plus simples avaient abouti, notamment lorsque SAAD et SSIAD relevaient déjà d’une même personne morale.
Ensuite, la Cour constate que l’exigence d’une zone d’intervention identique pour l’aide et le soin semble difficile à mettre en œuvre. La problématique du recrutement varie fortement d’un territoire à l’autre. Par exemple, en milieu rural des zones blanches apparaissent, entraînant des refus d’intervention, des listes d’attente et, in fine, des ruptures de prise en charge.
La troisième difficulté relevée par les Sages de la rue de Cambon tient à la fragilité du modèle économique de l’aide à domicile. Contrairement aux SSIAD, dont la tarification a été sécurisée financièrement, les SAAD ne survivent souvent que grâce à des fonds d’urgence et à des subventions ponctuelles, nationales ou locales. Cette situation prive les opérateurs des marges nécessaires pour se réorganiser, recruter et se développer, tout en rendant difficile la maîtrise d’une dépense publique déjà en forte croissance.
II/ Du constat d’un nécessaire changement de cap aux préconisations
1. Recentrer le pilotage sur les résultats
Face à ce constat, et pour reprendre les termes de la haute juridiction financière, un changement de méthode « pragmatique » est préconisé.
Plutôt que d’imposer une forme juridique unique comme objectif ultime, la Cour recommande de conditionner, dès 2027, l’octroi et le maintien des autorisations aux résultats obtenus par les services auprès des usagers. Pour ce faire, trois indicateurs sont pris en compte : le nombre de personnes prises en charge conjointement au titre de l’aide et des soins, le nombre d’événements indésirables (par exemple les refus ou les ruptures de prise en charge) et le nombre d’heures d’intervention réellement réalisées.
En ce sens, le décret du 13 juillet 2023 serait modifié dès 2026 afin d’associer les usagers et leurs aidants à la formation des intervenants à domicile. Un tableau de bord partagé au niveau départemental et national serait construit d’ici 2027 pour objectiver le pilotage de la réforme. La Cour recommande également d’organiser, entre 2027 et 2032, la polyvalence des services de soins à domicile envers les personnes âgées et les personnes en situation de handicap. Les SAD disposent déjà de cette possibilité pour le volet aide, mais les enveloppes de financement des SSIAD restent aujourd’hui cloisonnées entre ces deux publics dans la plupart des départements.
2. Mettre un terme à la tarification administrée
Le second chapitre développé par la Cour concerne le financement. Elle constate que l’encadrement des tarifs de l’aide à domicile par les départements est déjà largement remis en cause sur le terrain. Elle recommande d’y mettre fin officiellement et de donner, dès 2027, à tous les gestionnaires la responsabilité de fixer eux-mêmes leurs tarifs horaires en fonction de leurs coûts réels de revient. Cette liberté tarifaire serait encadrée par des règles nationales d’ordre public destinées à préserver le reste à charge des usagers disposant de faibles ressources, le crédit d’impôt pour l’emploi d’un salarié à domicile conservant un rôle central dans la limitation de la facture pour les usagers.
Dès 2027, la Cour invite à « généraliser le cadre budgétaire et financier en état prévisionnel et réalisé des recettes et des dépenses à l’ensemble des services autonomie d’aide et de soins » et à « adopter des règles de comptabilité analytique communes applicables à l’ensemble des services d’aide et de soins à domicile ». Il convient de relever qu’il s’agit d’une demande partagée par les départements et par les agences régionales de santé (ARS).
3. Confier le pilotage aux départements
Enfin, la Cour recommande de déléguer aux départements, dès 2027, la compétence de pilotage et de régulation de l’ensemble du secteur de l’aide et des soins à domicile, aujourd’hui partagée avec les ARS. Dans ce cadre, les départements deviendraient la seule autorité responsable de la coordination de l’offre, des autorisations, du financement et du contrôle des services.
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En conclusion, la Cour des comptes qualifie trois de ses dix recommandations de « particulièrement structurantes et inséparables l’une de l’autre ». Il s’agit du pilotage départemental unique, de la logique de résultats en lieu et place de l’entité juridique unique et de l’abandon de la tarification administrée. Selon la Cour, cela permettrait de tendre vers un cadre plus souple mais davantage responsabilisant pour les opérateurs. Ces préconisations interviennent à un moment clé, puisque les débats du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027 vont débuter en octobre prochain.
[1] https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2026-07/20260708-Reforme-des-services-autonomie-a-domicile_0.pdf
[2] https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000046806335
